从防治外感病看中医的临床特色
李致重
2012.10.28
外感病即外邪诱发的疾病。一般来说是感受六淫??风寒暑湿燥火这六种外来的邪气，因而发病。外感病和其他病有什么区别呢？外感病直接是由六淫的太过或不及，或者是因为我们自己养护不当而使外邪侵入造成的，包括感受外邪引起体温发生变化的疾病，因为《内经》的《热病篇》曾经讲过：“热病者，即伤寒之类也。”
外感病引起全社会的高度关注，甚至引起全世界关注的，就是2003年的SARS、2005年的禽流感、2009年的甲型H1N1流感。
在中医著作中，将外感病讲得最准确、最清楚，被大家奉为经典的是《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是东汉末年著名医学家张仲景所著，分为两部：《伤寒论》和《金匮要略》。其中《伤寒论》是晋朝太医令王叔和搜集《伤寒杂病论》的各种抄本，最终找全了关于伤寒的部分，整理成为《伤寒论》。《伤寒论》，就是伤邪论，这是从外因上讲的；伤寒，就是热病，这是从《内经》的角度上讲的。
中医的整体知识结构
如果我们把中医的学术体系比做一棵硕果累累的大树，那么，传统文化是其根，以《黄帝内经》为代表的基础科学体系是其本，就像树干一样。以《伤寒杂病论》为代表的基本临床体系是其主干，就是树上的两个主要枝杈??外感和杂病；枝叶、细枝、花叶和果实，那就是内外妇儿各科以及方剂、中药等。如果一棵树没有根了，它必死无疑。如果把一棵树从根上砍伐下来，主干被当做它用，或者弃之不用，那么它的细枝、它的花叶、它的果实会怎样？用我们过去习惯讲的一句话叫“枯枝败叶干苹果”??没有生命力了。100多年来随着西学东渐，随着西方科学主义的泛滥，中国文化普遍衰落，在这个衰落的过程中，中医的衰落几乎是不可避免的。全盘西化的结果就是把中医的基础科学体系和临床技术体系全丢掉了，剩下的就是一些经验。今天看起来中医轰轰烈烈，其实是华而不实，这是当今中医最本质的一个病，今天中医的危机也就在这里，我们把它的根??传统文化丢掉了。经过100年的努力，中医的本没有了，中医的主干没有了，摆在面前的就是这些枝叶花果，但是已经没有生命力了。
如果把人类的知识称之为科学，那么科学分为三个层面，第一叫科学，它是讲基础理论的，就像数学，它只说数量关系怎么表述，不管应用。第二，是技术，现在我们发展经济，搞高科技，应该说是高技术，它是为了解决生活上的现实问题的，满足我们日常的物质需要。而这些技术的生命在哪里？在科学。没有物理学、化学、数学这些基础科学的发展，今天的任何高科技是出不来的，飞机上不了天，卫星飞不出去。第三是经验，经验是人类知识的最初层次。经验一次一次重复，会越来越丰富，但如果没有科学做基础，经验过一百年还是那个样子。从这个意义上我们讲，我们在学习中医的时候必须把它的基础科学体系搞清楚。
一本《黄帝内经》，从科学的范畴来说，到底讲了哪几块主要内容？《黄帝内经》其实就讲了四大内容：第一，讲了藏象，就是中医的生理学基础；第二，讨论了病因病机；第三，用了大量篇幅讨论治则，就是治疗原则；第四，它讲诊法，就是诊病的具体方法。
整个的中医科学体系包括六大范畴，除了藏象、病机、诊法、治则之外，还有方剂和中药。这六大范畴有四块是《黄帝内经》讲的。中药这部分《神农本草经》讲得比较多。而方剂的应用，最早的而且流传到现在，大家都认为讲得最透彻的，就是《伤寒杂病论》所讲的113方。
《伤寒杂病论》的整个体系，可以用一句话来概括：理论一条主线，贯穿七个环节。主线指的就是六大范畴，这是我们必须搞清楚的。七个环节：证，诊，机，法，方，药，效。
证指的是临床上的证候，即我们看到的病人的临床表现。证候是怎么识别的？靠我们的感官，同时也靠我们的理性思维。对于证候的识别就是诊法；通过诊法，我们判断清楚病机；有了病机，我们就能确定它的治疗原则；根据治疗原则来考虑到底用什么方；方选就了，对于这个病来说不一定适用，必须在基本方的基础上，随着症状做一些加减应用。最后，证候、诊法、病机、治则、方剂、中药，考评整个思维对不对的标准，那就要让病人说话，让疾病去反应，看到底有没有疗效。这七个环节在每一个中医大夫每一天的临床过程中翻来覆去地思考。假如对中医的理论体系和临床辨证体系不熟悉，手里只有几味药、几个方，病人来了以后就拿这些方去靠病，拿这几味药去糊弄人，那么永远成不了一个好的中医。
中医治疗外感病的特色和优势
社会上常常有种误解??中医是经验医学。这种误解的声音很高，而且一直成为主流。这种观点不仅错了，而且大错特错。它把《黄帝内经》和《伤寒杂病论》所形成的临床科学体系全都丢掉了。
讲到中医学治疗外感的特色，我们需要做一点简单的历史回顾。
首先从张仲景本人说起。张仲景在他的《伤寒杂病论》原序里有这样一段话：余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。意思是说，张仲景的宗族里有200多人，但从建安纪年到他写《伤寒杂病论》这十年里，大约有一百四五十人（三分有二）都死了。其中因伤寒而死亡者“十居其七”，也就是说，至少100出头的人都死于伤寒病，也就是死于外感病。于是张仲景才下了决心，“动心忍性”学中医。他讲：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》。”
这“动心忍性”，对今天了解中医，接近中医，是非常重要的。孟子说过：“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，增益其所不能。”没有经过千辛万苦，没有这种家族生命死亡的经历，张仲景可能在一定程度上不会“动心忍性”，做出这么大的贡献和成就。张仲景对自己的《伤寒杂病论》怎么评价？他讲，他所写的《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。意思是说，他写的《伤寒杂病论》虽然不可能涉及到人类所有的疾病，但可以“见病知源”，如果你能仔仔细细再揣摩，再思考，再理解，再发挥，遇到临床上的杂病，你至少能掌握一半。我想，“思过半矣”是他自谦的说法，两千多年的历史证明，《伤寒杂病论》不曾被中国的医家所抛弃。
第二点，讲中医治疗外感病的特色和优势，我们要把《伤寒论》中的“六经”简单说明一下。六经是研究《伤寒论》的一大难关。
六经分三阴和三阳。三阳，就是太阳、阳明和少阳，三阴就是太阴、少阴、厥阴。三阳指得了外感病以后，在人体正气不虚的情况下的那段疾病表现；三阴则是在伤寒过程中正气已经虚了。
太阳这个“太”，是“初”的意思，就是疾病刚刚开始，初起。它是外感病的第一关。外感病来了，首先出现头痛，身上发冷，一阵阵发热，打喷嚏、流清鼻涕等症状，这是疾病发展的初起阶段。阳明，《内经》上讲，“二阳合明”，叫阳明，就是它的邪气很盛，正气也很旺。因此阳明阶段我们还有一个形象的比喻，叫正盛邪实，邪正交争有力。正盛，是正气旺，不虚；邪实，外来的邪气也很旺。两旺相加，是阳明。阳明病的阶段，外行看起来很害怕，因为很多病人高烧，一下烧到39甚至42度，但其实人的正气盛，一付药下去就解决了。少阳则是和太阳、阳明不一样的另外一种表现形式，不一样在气机不利。假如一个人的气血不通了，气机必然瘀堵，瘀住热在里头，发不出去。所以三阳的太阳是初起阶段，阳明是气机通畅，正盛邪实的阶段，少阳是气机不通之实证的表现。
如果病的时间长，肯定要消耗正气，不是消耗阳气，就是消耗阴气，于是就进入了三阴阶段。
三阴阶段的第一关是太阴，太阴这个“太”也是“初”的意思，就是刚刚出现正气不足的现象。第二个阶段是少阴，少阴和阳明的性质从某种意义上可以相比，也就是说它虽然说虚，但是没有气机不通的问题存在。相比之下，厥阴就是在正气已经虚，邪气还没有去的时候，气机也没有通。《金匮要略》中所讲的一句话很关键：“五脏元真通畅，人即安和。”不容易得病，或者得了病也容易治。元真之气不通畅的，实是少阳，虚是厥阴。正气和邪气交争，盛的阶段是阳明，虚的阶段是少阴。一个人既有正气虚到极点的表现，也有气机不通的表现，这两者加起来，就是厥阴，我们说八成必死无疑。
《伤寒论》之后，后世在发展外感病的时候还有温病。研究温病的医家很多，但其代表医家就两位，一是叶天士，一是吴鞠通。
谈到历史上关于中国中医治疗外感病方面的成效，或者功绩，在历史记载上，从西汉开始到今天为止，中国前后出现了321次疫病或者外感病的流行，但从来没有造成大面积的人员死亡。据西方医学史的记载，在17世纪和18世纪的200年间，西欧死于天花的人有1.5亿。1918年的西班牙流感，从西班牙开始传遍欧洲，又传到美洲，死亡人数超过了2500万，有些记载甚至是3000万。如果中国在321次的疫病大流行或者外感病大流行过程中有过欧洲那样一次流行，那么我们这么大的国土，恐怕每次得死几千万或者上亿人。中国地大物博，人口众多，靠什么？中国从西汉以来321次大的疾病流行，各地方志里都有记载，为什么我们的民族还有这么多人？恐怕和《伤寒论》，和中国整个的外感学很有关系；也是我们整个的医学体系，是《黄帝内经》所建立的医学体系的智慧。对我们中华民族来说，如果忘记了中国的医学在中华民族繁衍昌盛过程中的功劳，那我们就属于不孝子孙。
为中国写中国科学技术史的不是中国人，而是英国的李约瑟。《中国科学技术史》大概是20世纪60年代完成，后来在我们国家盛行。严格地讲，李约瑟写的是中国技术史，他对中国的文化了解得不多，尤其是对中国的中医没有了解，他在谈到中国的医学的时候，从实用的角度、从临床效果的角度上，把中医和西方的医学进行比较，他说西方医学从疗效的整体上看，赶上和超过中国大概是在1900年。我们如果仔细地对照中西方发展的历程，西方医学之所以能在整体疗效上超过中国，不是他的理论技术，而首先得益于外科手术，其次是在治疗外感病上的一次突破，也就是20世纪30年代抗生素的出现。事实上，中医在治疗外感病上不比使用抗生素差，这方面我们可能还要强。尤其西方对外感病里的病毒性疾病，几乎是束手无策。病毒存在于人体的细胞里，按照西医的理论，药物必须进入细胞把病毒直接消灭掉，才算有效，但它至今还没有发明出这样的药物。
“内外因相互作用而为病”的发病学思想
中医对于外感病发病的认识与西医完全不一样，用一句话来概括中医的发病学思想：内外因相互作用而为病。西医是外因决定论，只考虑外因，不考虑内因。而在《伤寒论》的六经中，每一经里都包含着内外两种关系。像太阳病，就是正盛邪实。只讲邪，不讲正，就不是中国的外感病发病学的观点。《内经》里有几句话：“风雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人也。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”这个“虚”应该从两方面理解：第一，必须有外来邪气；第二，有正气不足或者正气不通的内在环境。这二者结合起来，才会发病。从这个意义上讲，自然和人是共生关系，而不是拮抗关系。
联系到引起SARS的冠状病毒，人和病毒是什么关系？从中医的观念讲，人和病毒也是共生关系，而不是对抗关系。《内经》中说：人以天地之气生，以四时之法成。天地之气中就有病毒，四时之中就有病毒，如果没有病毒，人体不会产生抗体，即西医说的免疫系统。所以人在病毒面前绝对不是被动的，而在于怎么样把人的体质调理好。
如果按照西医外因决定论的观点，有了病毒就必然要得SARS，事实并非如此。在2003年SARS过程中，全香港的总人口是680万，发病的人数是1755，占全香港人数的0.25%，也就是说，不发病的人数占全香港人数的99.75%。因此我们不妨想一想，“内外因相互作用而为病，内因为本”的思想应该是值得重视的。如果我们只看到万分之二点五，忘记了万分之九千九百九十七点五，那我们还叫什么大夫？2004年，也就是SARS过后将近一年，香港大学病毒研究所对香港的人群进行抽样调查，根据他的研究成果，2003年全香港感染SARS病毒的大概是3.5万人，但是发病的只是1755人。为什么说感染SARS？因为身体里有SARS抗体，就证明曾经感染过冠状病毒，但是发病的人只有1755，占感染人数的5%；而没有得病的，占整个感染病毒人数的95%。请问，我们到底要关心这95%，还是不关心这95%？
这个研究结果充分说明，人和病毒是共生关系，天下病毒常有，但病不常有。5%和95%相比较，说明绝大多数人都有把病毒免疫掉的能力。如果一个人身体有问题，或者正气虚弱得很厉害，或者气机不通很严重，那可能就被病毒折腾死。中医调动人的抗病能力，提高免疫机能，使人体在很大程度上不发病，这是中医在对待外感病的时候首先要强调的：总是未病先防，不要等病了之后再说话。
那么，SARS发病的原因到底是什么？还是多因素相关性，绝不是单一的病毒造成的。
第一，2002-2003年的冬季，据天气预报讲，是40年不遇的最寒冷的冬天，那年的雪下得相当大。《内经》上讲：“冬伤于寒，春必病温。”在特别寒冷的时候，人们往往围炉近火，吃一些热性的东西去御寒，容易形成身体积热太过。第二个原因，从运气学说来说，2003年是癸未之年，癸未之年最大的特点是火运不及，也就是阳气不旺。从大寒开始到清明，那两个多月里，气候大起大落五次之多，一天之内的温差高达8度，甚至10度。在这种情况下，一旦穿衣御寒不谨慎，肯定会发病。第三个原因，恐怕是全社会共同的问题。那年发病主要集中在城市地区，空气不大流通，白领比较多，压力比较大，吃得比较好，积热比较多。一般来说，有火、有食，感冒就容易上身。所以从内在的原因上来讲，恐怕我们还是对人自身的关注不够。因此，正是因为内外因相互作用，SARS的基本病机特点是：外寒、内热。
在当年的SARS流行过程中，我们的防治为什么出现那么多纰漏？归纳起来有三个方面：第一，西医受外因决定论的影响太深，只看到病毒。第二，SARS到底是什么病毒引起的，西医有相当长时间不认识，之后要诊断一个人是不是感染了冠状病毒，从抽血化验到出结果，需要三到五天的时间，这三到五天在中医来说正是用药治病的关键时候，西医只是在那里等待。第三个原因，还没有发现是不是冠状病毒的时候，就抽出一大群人去研究疫苗，浪费资源。而且，西医在整个理论上没有前瞻，治病不治人，在没有特效药的时候，只能使用利巴韦林和大剂量的激素。其对病的分型就说明问题。西医将SARS分为四型：初期，重期，急期，恢复期。初期用的是利巴韦林和类固醇；重期病情加重了，用的还是利巴韦林和类固醇；到急期和死亡打交道的时候，还是利巴韦林和类固醇，只是加大剂量而已。
从预防来说，关于天人合一、身心统一是中医的预防特色。那段的防护讲来讲去就是“慎起居，戒饮食，适寒温，戒嗔怒，多饮水，通大便，勿温补，远病毒”。八条里七条都是我们中医的。 “慎起居，皆饮食，适寒温，戒嗔怒”都是《内经》的原话，意思是要顺应四时。多饮水，饮水多，代谢快了，病毒在体内呆不了了。通大便，身体的内热不存在了。那时候给老百姓讲，要做到“三通”??通大便、通小便、通气血，让病毒在你体内存在不了，你还怕什么？
在香港我们还特别强调：不要补。我治疗的第一个SARS病人36岁，当时已经到《伤寒论》的厥阴阶段了。他在病之前身体虚弱，于是买了六根红参，三天吃完。一根红参按15克算，一天至少吃了30克，不火也要火起来了，病毒为什么不来？中国人现在把吃补药当成家常便饭，要提起警惕。
胸中有全局，眼下有重心
“胸中有全局”，就是《伤寒论》讲的，从病一开始，就知道病可能往哪里走，阴和阳分清楚，明白正气虚不虚，气机是否畅通。在阳里无非是太阳到阳明和少阳；在阴里，无非是太阴开始，下一步才能到少阴和厥阴。“眼里有重心”，就是该从哪方面入手。
就《伤寒论》这个六经来看，头一关我们遇到的肯定是太阳，由此确立战胜外感病的战略目标，那就是必须贯彻“抓住三阳，治在太阳”。除非个别人一开始就出现三阴不足的表现，对于大多数人来说，首先抓住三阳，让病不进入三阴，这是最主要的战略措施之一。治在太阳，就是在病的初期就把它干掉。这方面并不是说我们逞能。在整个的SARS阶段，全香港发病1755，死亡299，占整个患病人数的17%。我们内地是5.9%。广东是发病最早的地方，早于香港，死亡的比例3.6%。广州中医药大学接治了45个SARS病人，结果是三个零：病人零死亡，医护人员零感染，病人零转院。我们内地的5.9%和广州相比就比较高了，为什么高？大家清楚。SARS在北京一出现，官方先把它保护起来，不叫社会知道，只是西医上手。直到5月8号，吴仪当了卫生部部长了，才开了让中医进入SARS第一线的会议。当天开完会，医生就下去了，7天以后整个SARS的势头就压住了。
SARS也是我这一生很难得的一次经历。我在香港治疗过两次SARS，用的不是一付药，是两付药。两付药煎好，6个钟头吃一次，算起来也是一天吃完，12个钟头之内烧就下去了。
在“抓住三阳，治在太阳”的问题上，我们记住三句话：“把握治疗表征的第一关”，病在太阳阶段，就是病刚刚开始的时候，病人头疼、发烧、全身发冷、打喷嚏，在这个阶段就抓住表征；“把握散寒解表、清热宣透的第一法”，寒没有了，在外的恶寒发烧没有了，剩下的气机疏散开了，体内的热清掉了，病就不能存在了，人正气旺了，那病毒自然被人体的正气灭掉了；“选准临床起首第一方”，必须针对病机制定治疗原则，一副药下去，病就退下去了。
在这点上，我觉得并没有值得骄傲的地方。我是1962年开始随师学中医，1966年底，学了5年以后开始工作。文化大革命开始，我们提着医药箱去最基层，当时的病人相当多，外感病也相当多。我在治疗的过程中，老百姓开玩笑叫我“李一副”，退烧结果比西医快。因为我们既治病也治人。
中医和西医在治疗外感病上不一样的地方在哪里？一句话，中医强调的是扶人一把，西医强调的是剿灭病毒。就像布什打拉登一样，拉登在哪里不知道，就知道投那些重型炸弹；病毒在哪里不知道，就知道用他手里并不满意的所谓的抗病毒药，大剂量用。当时香港用利巴韦林用到常规量的10倍，类固醇也用到常规量的5-10倍。西医在治病毒性疾病是这样，细菌性疾病也是这样，只针对细菌病毒，“目空无人”。中医是扶人的，我把你阳气扶旺了，气机疏通了，同时把内外因相互作用形成的病理表现改善了，这个病就好了。
最终，在香港的SARS过程中中医还是没进去，尽管我曾经治疗了2例，那2例都是偷着去的。堂而皇之地进入到大医院都已经是5月份以后了。
西医值得反思的是医疗方式，没有药就承认没有药，为什么不让中医上？今天的中国，SARS之后修改了《传染病法》，里面全是西医的话语权，仍然没有中医。SARS期间中医干着急，没有办法，想上阵，甚至请缨，也没有人理，眼睁睁地看着一批一批的人白白地死掉了，其实SARS不就是一个比较重的外感吗！
1998年冬至前后，北京有一次外感病大流行，那个时候我在一家门诊部出门诊。冬至前后，我们常用的是大青龙汤，《伤寒论》里的一个方子；冬至以后，随着阳气生发，用的是小柴胡汤加大青龙汤，常常开两服药就够了。可西医治疗一个外感，又是输液，又是打针，花钱少说一千两千的，更何况，对于病毒性疾病，西医原本就没有特效药可用。
2004年在台湾召开两岸三地SARS座谈会的时候，我的一篇文章被他们放在整个论讨会的第一篇，大会的主持人和好多学者说，你这篇文章是SARS过后在总结SARS理论性和临床性最有价值的一篇。因为后来我们好多人都争先搞什么SARS治疗规范，但不是在理论高度上规范，也不是在辨证论治上规范，而是在方药上搞规范，而且按照西医那个分类：初期、重期、急期和恢复期。这四个期完全不代表任何疾病的病机特点，就是一个轻重划分，谁还不知道轻重？
近代科学普及太厉害了，从鸦片战争之后，从我们内忧外患开始，我们就和自己的传统文化过不去。在这种前提下，中医的命运很难不受影响。2003年8月14号，在香港召开了一次会议，欧美13个专家，再加上我们内地的钟南山先生，组织了14人的SARS专家委员会，对香港治疗SARS进行回顾、总结。我头一天接到开会通知，一夜没睡觉写了篇文章，就是关于SARS的若干反思。那篇文章后面我讲了这么一段话：世界卫生组织的相关部门在防治SARS过程中的近代科学主义的做法，与世界卫生组织26届大会通过的传统医学战略相违背。为此我要求，世界卫生组织向全世界的医学界作出检查，特别是向中国，尤其是向中国的中医。香港是一个言论自由的社会，我在香港就要利用香港这个特色，发挥香港的特点。我有权利讲话，我认为我讲的对，我应该讲，这不仅是涉及到我们中医的问题，而且是涉及到世界人民的生命问题。世界卫生组织不承认中国是中医和西医并存的两个医学体系这样的国情，使得中医不能走到抗治SARS的第一线。钟南山先生是团体里少有的懂中文的人，他说，李教授，你讲的话我一定完完整整翻译给他们，我一定要求他们带给世界卫生组织的主要官员。我想我们中国应该为我们的中医感到高兴，现在中医还照常担负着复兴人类的使命，这个使命不仅是我们的，而且也是世界的。
