略论湿温疫的临证思路
宋 祚 民
一、本病病机
疫邪初起，受自口鼻，行于咽肺，盘踞于中，表里阻隔，里气滞而为胸闷，表气滞而身重痛; 侵及肺络，则干咳咯血，温浊蕴蒸，肺失清肃，清气不行，则气促生痰，阻膈上逆，导致肺气闷郁，而呼吸急促，动则加剧；邪踞中焦，腐热蒸发，此则升降运化功能失调，中焦逆乱，浊气上逆则呕，下行则泻，携热下利，色如败酱，或如藕泥，或如药水。
二、治则：
《温病条辨》43条湿温：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泻，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”指出湿温疫之治不同于伤寒，不可妄行汗下。
正如林之翰《温疫萃言》引喻嘉言说：“温疫之邪则直行中道，流布三焦，上焦为清阳，故清邪从之上入；下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡清浊之邪必从此区分，甚则三焦相混，上行极而下，下行极而上。伤寒邪中外廓，故一表而散，疫邪行在中道，故表之不散（热退复热）。伤寒邪入胃府，则腹满便坚，故可攻下，疫邪布在中焦，散漫不收。”
又说：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若疫使然者，非若湿病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳……其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌，既化热之后，如风温证者，则用辛凉清热，无二理也。”此再论湿温疫之治不同于伤寒疫病，寒疫病之初，有恶寒可用辛温解肌，既化热，仍用辛凉清热。而湿温疫不宜过汗，更不宜用辛温燥热，以免助热伤津。
三、治法
疫病初起，而多见寒战，多属“战汗”，乃正邪交争，一般多静待寒止而转热，因寒战时间短，其后发热时间长，宜多饮米汤以助其汗，如给药，不宜过汗，更不宜用辛温燥热，可选用藿、香、苏、法、淡豆豉，辛散托邪之药。
微恶寒高热时，可采用蒿芩清胆汤合白虎汤加减，疫邪传变迅速，泄热为其首务。但寒战时又不宜寒遏，寒则易厥逆，寒战时汗不出，亦易见厥逆，不反则危。在治疗过程中，应抓住要症，求其内证，得其邪正相争，病势转化机要，以下之之辨病法，可为辨治之指导。
1.辨湿温热互相转化之机
病程中有湿重于热，热重于湿，或湿热并重，可从其属而调之。初期可能湿邪表现略重，中期可能化湿热并重，后期亦可为热重于湿，甚而湿热未退，阴液见伤，此时较难，调治既须清化湿热，又须顾护气阴。可在芳化除邪的基础上，略加生津之品如花粉、石斛、沙参之类。
2.辨战汗
疫邪先传表后传里，忽得战汗，经气输泄，当即脉静身凉，烦渴顿除。或有反复者，里邪未去，疫邪表里分传，里气壅闭。但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。次日当期复战，厥回汗出者生。若正当战振之时，阴阳分争，正邪交攻，姑且静以待之。《温疫萃言》曰：“汗后宜多饮米汤，充养胃气。”
如大汗后气促身热，宜人参白虎汤加苍术，便溏者用生薏米代粳米，津液见伤，用竹叶石膏汤可，另酌加芳香化湿药如藿香、佩兰、六一散等，及清热解毒药银花、连翘等。热降低后易见咳嗽，痰亦见增。此肺气得宣之象，热退津复。
3.辨气喘
似喘非喘，气促胸憋，鼻扇为实；少气不足以息，语言低微为虚。温疫弥漫上焦肺为热灼，清肃之令不行，法当清肃宣降合清热解毒，可以麻杏石甘汤减甘草加菖蒲、郁金、桑皮、苏子、葶苈子、佩兰、栀子等。气耗津伤宜清固气阴，以沙参麦门冬汤加味，心气不足，可生脉散、洋参汤，亦可洋参汤送服羚羊粉。
4.辨舌质舌苔
舌质淡白体略胖，苔薄白，此舌初起多为湿浊郁遏，阳气被阻，疫戾之邪速伤人体真元之气（侵袭免疫功能降低），伴见症状，可见高热午后为重，微畏寒身痛，头胀不清，干咳，胸闷憋气，粘汗，身倦乏力，行动维艰不稳，口苦，不思饮食，便溏色褐，日3~4次，尿少，脉大缓。可以三焦分清宣化，青蒿、杏仁、黄芩、生苡仁、六一散、知母、石膏之属。
舌尖红苔白厚腻，为湿浊阻遏募原，胸腹闷胀，发热畏冷，困倦嗜睡，汗不为热衰。上法加厚朴、槟榔。
舌红苔黄厚腻干，持续高热，午夜较甚，汗出或大汗淋漓，不思饮食，尿少，大便干溏不定，此湿浊蕴郁三焦，清窍受蔽。气营两燔，上法合清营汤或白虎汤,如见湿热或黄疸，可以甘露消毒丹。
四、结语
总之，疫邪传变速，证进展快，正气易于衰败，须掌握病机，扶正驱邪，驱邪复正。分秒必争，疫邪始终宜于疏利。
一般早期易疗，后期气阴大伤则差。及至咳而带血，邪灼肺络，呼吸急迫，鼻孔扇张，汗多而脉大散无力等，肺气生化之机能欲绝更加浊痰壅塞等危重之候，如尚能服药可用猴枣散、蛇胆陈皮面祛痰，甚而白矾面1克亦可化痰，但不宜久用，易腹泻。
腹泻可服用周氏回生丹，退热服用局方至宝丹，汤剂中如麻杏石苏葶菖郁煎剂中加冲服羚羊粉皆可。
根据既往经验，“三宝”及羚羊粉护正退热，疗效确切，辩之法如下：痰热神厥宜安宫牛黄，湿邪郁闭，神昏欲睡，宜局方至宝，大便秘结，高热不退，宜紫雪。以上“三宝”及羚羊粉，可各期酌情而用。
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